위      임      장

수임인

성        명 :                           (인)

주민등록번호 :

주        소 :

위 사람을 본인의 대리인으로 정하여 부곡컨트리클럽 회원권

명의개서에 필요한 모든 사항을 위임함.

년       월       일

위임자

성        명 :                            (인)

주민등록번호 :

주        소 :

부곡컨트리클럽  귀중